Tratamento psicodinâmico dos Transtornos Alimentares

Tratamento psicodinâmico dos Transtornos Alimentares

Cobelo, A. W.; Gonzaga, A. P.; Weinberg, C.

Os Transtornos Alimentares, especialmente nas últimas décadas, têm sido objeto de estudo de muitas investigações científicas. Pesquisadores como Lask (2000), Mitchel (2001) e Cordás (2004) têm demonstrado o caráter multifatorial na etiologia desses transtornos. São unânimes ao considerar os aspectos constitucionais, sociais, culturais, familiares e de personalidade na origem desses transtornos, e ressaltam a importância de uma abordagem que considere a complexidade clínica no tratamento dessas patologias.

Devido a essa complexidade, faz-se necessário avaliar os aspectos físicos, sociais e psicológicos dos pacientes, para propor uma terapêutica multidisciplinar estruturada que integre profissionais de diferentes áreas: médico psiquiatra, nutricionista, psicólogo e terapeuta familiar. Nesse contexto, o próprio papel da terapia psicanalítica precisa ser revisto como mais um recurso a ser utilizado no tratamento, o que requer adaptações.

A abordagem psicanalítica tem sido considerada uma terapêutica indicada para o tratamento dos Transtornos Alimentares, especialmente se articulada a uma equipe multidisciplinar, devido às complicações clínicas e de risco que esses pacientes apresentam, e que não podem ser negligenciadas.

Como afirma Jeammet (1999), a abordagem psicanalítica pode se apresentar sob duas vertentes: uma clássica, com adaptações da psicoterapia analítica no quadro de uma relação dual, e uma outra, que integre uma série de abordagens multidisciplinares que incluem outras técnicas e outros profissionais. A direção do tratamento analítico, ainda que centrada no sintoma, tem como objetivo ir além do seu desaparecimento, visando a elaboração do conflito subjacente a ele.

Do ponto de vista psicanalítico, o sintoma é uma solução de compromisso entre o desejo inconsciente e a censura psíquica, ou seja, um representante desse conflito. Se eliminado, mas não resolvido o conflito subjacente a ele, o sintoma pode retornar ou ser substituído por um outro, diferente. Do ponto de vista psicanalítico, as crises bulímicas e a recusa anoréxica podem ser compreendidas como comportamentos que substituem a elaboração psíquica esperada na resolução de conflitos intrapsíquicos. Os sintomas característicos da Anorexia e da Bulimia podem ter uma variedade de significados, desde dificuldades nos processos de individuação próprios da adolescência, até sensibilidade a mudanças socioculturais.

Esta compreensão viabiliza tanto a sustentação psicodinâmica quanto a orientação para o trabalho psicoterapêutico. A avidez ou o repúdio, por exemplo, também se apresentarão no vínculo com o terapeuta. A maneira como esses pacientes se apresentam reflete sua dificuldade em resolver problemáticas relacionadas especialmente ao narcisismo, entendido como base para processos de diferenciação e de desenvolvimento da identidade que remontam `as fases precoces do desenvolvimento infantil. Falhas nesse processo promovem dificuldades importantes tanto nas referências de identidade como na discriminação do que é próprio ao mundo interno ou externo. Observa-se, por exemplo, como pacientes com Transtornos Alimentares são susceptíveis ao que lhes é demandado, dito, ou como são vistos. Para Jeammet, são sujeitos cuja “auto-estima é tributária deste suporte externo” (op. cit. p.119), o que os leva a oscilar da polaridade de uma dependência idealizada a uma autosuficiência quase autística. Ou, se transpusermos para os quadros clínicos, da vulnerabilidade bulímica à rigidez anoréxica. Essa susceptibilidade narcísica impõe ao analista a necessidade de reconsiderar alguns manejos, especialmente no que diz respeito às interpretações. Brusset (1999) sublinha a necessidade de conduzir o processo analítico de tal maneira que promova o acesso à elaboração dos conflitos vividos por esses pacientes como descobertas próprias. Ou seja, pouco se interpreta de fato, mas se conduz o tratamento de tal forma que o paciente ativamente reconheça seus pensamentos e emoções.

Adaptações da técnica psicanalítica

Muitos estudos psiquiátricos, segundo Scazufka e Berlink (2004), não recomendam o tratamento psicanalítico para os transtornos alimentares, chegando mesmo a contraindicá-lo, sob o argumento de que seria pouco eficaz. Tal posição merece algumas considerações.

Segundo estes autores, esta recomendação deriva dos estudos de Hilde Bruch com pacientes anoréxicas, que apresentam, como característica principal, a pouca autonomia e a queixa de que suas mães sempre falaram por elas. No enquadre analítico, as interpretações dos significados inconscientes de sua fala, feitas pelo analista, reforçariam, na transferência, o vínculo de dependência e repetiriam as suas vivências de invasão. Bruch recomenda então uma atitude mais ativa do analista, estimulando as pacientes a pensarem por si próprias.

Desse modo, a psicanálise em seus moldes tradicionais requer adaptações ao ser eleita como terapêutica no tratamento dos Transtornos Alimentares. Sem dispensar a formação clássica do psicanalista no manejo dos recursos técnicos e metodológicos (transferência, abstinência, atenção e análise da contratransferência, resistências etc.), esses quadros exigem uma certa adequação da técnica e do enquadre. Essas “adaptações” dizem respeito à

  • atitude do analista que, como afirma Brusset ( cit., p.140), deve deixar ao paciente “a iniciativa da fala sem nada impor, oferecendo-lhe uma atenção igual para tudo o que ele manifesta de si mesmo, ficando, durante as sessões, completamente disponível e benevolente quaisquer que sejam seus propósitos, constituindo uma experiência nova que seduz e inquieta”, tendo o “valor de uma reparação narcísica”;
  • elaboração de um contrato de peso com o paciente, fixado no início do tratamento. Esse contrato de peso, proposto pela primeira vez por Helen Deutch, em meados da década de 40, consiste em uma promessa mútua, em que a paciente se compromete em não perder peso e em contrapartida o analista jamais a encorajará a comer ou perguntará sobre sua alimentação. Fiorini (1999) chama a atenção para o caráter tecnicamente inovador desse tipo de contrato e o aproxima do que chama, em seu trabalho com patologias narcisistas, de “intervenção vincular”, que compreenderia uma vasta gama de intervenções ativas do analista sobre o vínculo com o paciente, podendo assim desejar e manifestar que o paciente não morra de inanição;
  • necessidade de manter contato com os outros profissionais que acompanham o paciente, e com sua família;
  • observação de que esses pacientes não se beneficiam do uso do divã, sendo a posição face-a-face a mais recomendada, uma vez que precisam “ser vistos” pelo analista e usá-lo em sua função de espelho pelo menos até que a sua capacidade simbólica seja restaurada;
  • preparação para o trabalho com adolescentes, uma vez que esses transtornos se iniciam principalmente na fase da adolescência, que por si só exige um trabalho diferenciado.

 

Referências bibliográficas

Brusset B. Conclusões terapêuticas sobre a bulimia. In: Urribarri R (org.) Anorexia e Bulimia. São Paulo: Escuta; 1999.

Cordás TA. Transtornos alimentares: classificação e diagnóstico. Rev Bras Psiquiatr Clín 31 (4), 2004, 154-157.

Deutsch H. Anorexia Nervosa. In: Urribarri R (org.) Anorexia e Bulimia. São Paulo: Escuta; 1999.

Fiorini H. Comentários ao artigo de Helen Deutsch. In: Urribarri R (org.) Anorexia e Bulimia. São Paulo: Escuta; 1999.

Jeammet P. As condutas bulímicas como modalidade de acomodação das desregulações narcisiscas e objetais. In: Urribarri R (org) Anorexia e Bulimia. São Paulo: Escuta; 1999.

Lask B. Aetiology. In: Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence. Lask B; Bryant-Waught R. Psychology Press Ptd. UK, 2000;cap.5, 63-79.

Mitchel J. The Oupatient Treatment of Eating Disorders. University of Minessota Press, 2001, 115-117.

Scazufca A C; Berlink MT. Sobre o tratamento psicoterapêutico da anorexia e da bulimia. In: Cardoso M R (org) Limites. São Paulo: Escuta, 2004, 89-106.


Artigo publicado originalmente em Cadernos da CEPPAN, n. 1, março de 2008.

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